※一回払いのみのお取り扱いとなります。
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初診電話診察用問診票
はじめにお読みください
- 当院で処方される医薬品は、必ず本人が医師の診断のもとに処方を受ける必要があります。
- 本人に処方された医薬品については、本人のみ服用または塗布し、他の人に使用または譲らないでください。
本人以外の方が服用等した場合、身体に悪い影響をおよぼす可能性も考えられますので、必ずお守りください。
また、服用量や服用方法については医師の指示に従ってください。 - 治療薬の効果には個人差があり、また副作用も存在することもご確認ください。
- 現在服用中のお薬がある方は、服用中の全ての薬品名をご記入ください。
- 併用禁忌薬を服用されている方には処方することができません。
- AGA治療薬をご希望の方で、AGA治療薬を医療機関で処方された経験の無い方は電話診察では対応しておりません。
ご来院の上、受診していただくようお願い致します。 - 記入内容に不備がある場合など、電話初診が不適応と判断されたときには来院しての診察となります。
以上の内容をご理解、ご同意のうえ下記、電話診察問診票への記入をお願いします。
＊は必須項目です。
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- 当院では個人情報保護に関する法令を遵守し、ご提供いただいた情報は当院の診療にのみ利用し、適切に管理致します。
- 当院の電話診察は、新型コロナウイルス感染症対策の一環として、厚生労働省、東京都の法令、ガイドラインに従って実施致します。
今後法令やガイドラインに変更があった場合は当院の対応も変更する事となりますので予めご了承ください。